Kontakt: +420 731 441 276 | info@ozdravovnapec.cz | FB

Dětská ozdravovna Pec pod Sněžkou

Úvod
O nás
Škola
Termíny
Ceníky
Kontakt
Kariéra
Ke stažení

Více

Menu

Prohlášení zákonného zástupce

Anamnestický dotazník/Prohlášení o bezinfekčnosti

Příjmení a jméno dítěte:

Číslo pojištěnce zdravotní pojišťovny (dále jen ZP):

Léky, které dítě užívá (včetně dávkování):

Alergie dítěte:

Potraviny, na které je dítě alergické:

Evidence ve specializovaných poradnách:

Pomočuje se:

ANO

NE

STÁLE

OBČAS

Uveďte zlozvyky dítěte, příp. jeho poruchy chování:

Prodělalo dítě nebo v poslední době přišlo do styku s infekčními chorobami?

ANO

NE

Aktuální telefon na jednoho z rodičů:

E-mail na jednoho z rodičů

Kapesné (částka):

Došlo od schválení návrhu ke změně ZP dítěte?

NE

ANO

V případě, že došlo ke změně ZP dítěte, zapište kód nové ZP:

Prohlašuji, že dítěti nebylo nařízeno karanténní opatření a nepřišlo do styku s infekčním onemocněním. Prohlašuji, že jmenované dítě nejeví známky nově vzniklého onemocnění (horečka, průjem apod.) a není mi známa žádná překážka, která by bránila dítěti v ozdravném pobytu. Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, pokud by mé prohlášení bylo nepravdivé.

Datum:

Jméno a příjmení zákonného zástupce, který formulář vyplnil:

Informace o zpracování osobních údajů:

Odesíláním formuláře beru na vědomí Informace o zpracování osobních údajů, viz https://www.soltrutnov.cz/gdpr.html

© 2026 Dětská ozdravovna Pec pod Sněžkou. Všechna práva vyhrazena. Cookies

Používáme cookies, abychom zajistili správné fungování a bezpečnost našich stránek. Tím vám můžeme zajistit tu nejlepší zkušenost při jejich návštěvě.

Pokročilá nastavení

Zde můžete upravit své preference ohledně cookies. Následující kategorie můžete povolit či zakázat a svůj výběr uložit.

Nezbytné krátkodobé cookies

Bez nezbytných cookies se neobejde správné a bezpečné fungování našich stránek a registrační proces na nich.

Funkční cookies

Funkční cookies ukládají vaše preference a uzpůsobí podle nich naše stránky.

Výkonnostní cookies

Výkonnostní cookies monitorují výkon našich stránek.

Marketingové cookies

Díky marketingovým cookies můžeme měřit a analyzovat výkon našeho webu.

Ochrana osobních údajů